לארגונים
לפני שמאשרים העלאת פרמיה: 5 שאלות שכל ארגון צריך לשאול
חברת הביטוח מבקשת להעלות את הפרמיה בחידוש. אלה השאלות שיעזרו לכם להבין אם ההעלאה מוצדקת.
התאמת פרמיה בביטוח בריאות קבוצתי: מה עושים לפני שמאשרים
בקשה להעלאת פרמיה מגיעה בדרך כלל עם תאריך ועם לחץ. לפני שמאשרים, כדאי להבין על מה היא נשענת ומה האפשרויות. אנחנו בודקים את הבקשה מטעם הארגון, בשכר קבוע, ולא מרוויחים מההעלאה.
- מאז 1996
- חברת הייעוץ הראשונה בישראל לביטוחים קבוצתיים
- שכר קבוע מהארגון, לא עמלה מחברת הביטוח
בקצרה: מה עושים כשחברת הביטוח מבקשת להעלות את הפרמיה בביטוח הבריאות?
חברת הביטוח מבקשת להעלות פרמיה בעיקר על סמך נתוני התביעות של הארגון. את הנתונים האלה אפשר וצריך לבדוק לפני שמאשרים.
לארגון יש כמה אפשרויות: לנהל משא ומתן על הנתונים, לפרוס את ההעלאה, לשנות את מבנה הכיסוי או לצאת למכרז. ההחלטה צריכה להתקבל על בסיס בדיקה, לא על בסיס המכתב.
למה חברות ביטוח מבקשות להעלות פרמיה בביטוח הבריאות
- תביעות גדולות
- כמה ניתוחים מורכבים או טיפול תרופתי יקר אחד יכולים להקפיץ את נתוני השנה.
- הזדקנות הקבוצה
- כשממוצע הגילים עולה, השימוש בביטוח עולה, וחברת הביטוח מבקשת לעדכן תעריף.
- טכנולוגיות ותרופות חדשות
- תרופות וטיפולים יקרים שנכנסים לשימוש מגדילים את התביעות.
- תמחור נמוך בהתחלה
- לפעמים הפוליסה תומחרה נמוך מדי כדי לזכות במכרז, וההעלאה מגיעה אחר כך.
מה לבקש מחברת הביטוח לפני שמאשרים
בקשה להעלאה צריכה להישען על נתונים. זו הרשימה שאנחנו מבקשים בשם הארגון:
- נתוני תביעות מפורטים לפי פרק ולפי שנה.
- הפרדה בין תביעות גדולות וחד-פעמיות לבין השוטף.
- פילוח לפי קבוצות גיל.
- החישוב שעליו מבוססת הבקשה, כולל יחס התביעות לפרמיה.
- דוח התחשבנות על סעיף חלוקת רווחים, אם יש.
- בדיקה אם חלק מהתביעות היו צריכות להיות משולמות על ידי השב״ן.
מה אפשר לעשות במקום לאשר כמו שזה
בקשה להעלאת פרמיה היא תחילת משא ומתן. אלה הכלים שעומדים לרשות הארגון.
- משא ומתן על הנתונים
- כשמראים שההעלאה נשענת על אירועים חד-פעמיים או על חישוב שגוי, אפשר להקטין אותה.
- פריסה
- לפרוס את ההעלאה על פני זמן, כדי שהארגון והעובדים לא יספגו אותה בבת אחת.
- שינוי מבנה
- התאמה של השתתפות עצמית, תקרות או פרקים, בלי לפגוע במה שהעובדים באמת צריכים.
- חלוקת רווחים
- לבדוק אם יש בפוליסה סעיף חלוקת רווחים, ואם כסף שמגיע לארגון לא הוחזר.
- יציאה למכרז
- כשההצעה לא סבירה, משווים מול חברות ביטוח אחרות על מפרט זהה.
- בדיקת מצב פוליסה
- בדיקה מסודרת של הנתונים, התביעות והתנאים לפני שמחליטים. 85% מהבדיקות שערכנו העלו ממצאים מהותיים.
מה הרגולציה אומרת על שינוי תנאים וחידוש
בביטוח בריאות קבוצתי, חברת הביטוח חייבת בדרך כלל לקבל את הסכמת המבוטחים לפני שהיא מחדשת את הפוליסה לתקופה נוספת. חידוש בלי הסכמה מפורשת אפשרי רק בתנאים מצטברים, ובהם: הפוליסה בתוקף לפחות 3 שנים, לא מבוטל אף כיסוי בסיסי, ההתייקרות מוגבלת, והמבוטחים מקבלים הודעה 30 יום מראש.
חברת הביטוח חייבת גם להודיע למבוטחים על שינוי בתנאים, ובחלק מהמקרים לקבל את הסכמתם. כדאי לבדוק שהתהליך נעשה כמו שצריך, כי הוא משפיע גם על העובדים.
מי צריך לבדוק את הבקשה
כשהפרמיה עולה, גם עמלת הסוכן עולה, כי היא מחושבת באחוזים מהפרמיה. לכן הבדיקה צריכה להגיע ממי שלא מרוויח מההעלאה.
לפי חוק חוזה הביטוח, יש מצבים שבהם רואים בסוכן את השלוח של חברת הביטוח. אנחנו בצד של הארגון: מקבלים שכר קבוע ממנו, הבדיקה שלנו נשענת על הנתונים, ומה שנמליץ לא ישנה את השכר שלנו.
איך אנחנו בודקים בקשה להעלאת פרמיה
הבדיקה נעשית מטעם הארגון, לפני שמאשרים משהו. כך זה נראה, שלב אחר שלב.
מעבירים לנו את הבקשה
- מה אתם עושים
- שולחים את מכתב חברת הביטוח ואת הפוליסה.
- מה אנחנו עושים
- קוראים את הבקשה ואת תנאי הפוליסה, ומסמנים מה חסר כדי להבין אותה.
דורשים נתונים
- מה אתם עושים
- חותמים על הרשאה לקבל נתונים, אם צריך.
- מה אנחנו עושים
- מבקשים מחברת הביטוח נתוני תביעות מפורטים ואת החישוב שעליו מבוססת הבקשה.
מנתחים
- מה אתם עושים
- מחכים לממצאים.
- מה אנחנו עושים
- בודקים אם ההעלאה מוצדקת: מגמה או אירוע חד-פעמי, טעויות בחישוב, סעיפים שלא מומשו.
מציגים חלופות
- מה אתם עושים
- שומעים את התמונה המלאה ומחליטים על כיוון.
- מה אנחנו עושים
- מציגים את החלופות ואת המחיר של כל אחת, כולל מה המשמעות לעובדים.
משא ומתן
- מה אתם עושים
- מאשרים את גבולות המשא ומתן.
- מה אנחנו עושים
- מנהלים משא ומתן מול חברת הביטוח, ואם צריך מכינים יציאה למכרז.
החלטה ועדכון העובדים
- מה אתם עושים
- מאשרים את ההסכם הסופי.
- מה אנחנו עושים
- מוודאים שהשינוי נכנס לנוסח הפוליסה, ומסבירים לעובדים מה השתנה ומה לא.
מה כן ומה לא, כשמגיעה בקשת העלאה
כדאי
- לבקש נתונים מפורטים ובכתב
- לבדוק את תנאי הפוליסה לגבי התאמת פרמיה
- לבחון חלופות לפני שמחליטים
- לעדכן את העובדים בשקיפות
לא כדאי
- לאשר רק כי הסוכן ממליץ
- להחליט תחת לחץ של תאריך
- לוותר על כיסויים בלי לבדוק מה העובדים צריכים
- לשכוח לבדוק את סעיף חלוקת הרווחים
צ׳קליסט לפני שמחליטים
מה צריך לדעת
- בביטוח בריאות, כמה ניתוחים גדולים או טיפול תרופתי יקר אחד יכולים להקפיץ את נתוני השנה. השאלה היא אם זו מגמה או אירוע חד-פעמי.
- חברת הביטוח מבקשת להעלות פרמיה בעיקר על סמך נתוני התביעות של הארגון. את הנתונים האלה אפשר וצריך לבדוק.
- כשהפרמיה עולה, גם עמלת הסוכן עולה, כי היא מחושבת באחוזים מהפרמיה. לכן הבדיקה צריכה להגיע ממי שלא מרוויח מההעלאה.
- העלאה היא לא גזרה. אפשר לנהל משא ומתן, לפרוס אותה, לשנות את מבנה הכיסוי או לצאת למכרז.
מה לבקש מחברת הביטוח או מהסוכן
- פילוח של התביעות לפי פרקי הפוליסה ולפי קבוצות גיל.
- נתוני תביעות מפורטים: לפי פרק ולפי שנה, עם הפרדה של תביעות גדולות וחד-פעמיות.
- את החישוב שעליו מבוססת הבקשה, כולל יחס התביעות לפרמיה.
- דוח התחשבנות על סעיף חלוקת רווחים, אם יש כזה בפוליסה.
מה לבדוק
- האם חלק מהתביעות היו צריכות להיות משולמות על ידי השב״ן.
- האם ההעלאה נובעת מכמה תביעות גדולות שלא צפויות לחזור.
- האם יש בפוליסה סעיף שמאפשר גם התאמה כלפי מטה, ואם אין, למה.
- כמה עולות החלופות: שינוי השתתפות עצמית, שינוי פרקים או יציאה למכרז.
רוצים שנבדוק את זה בשבילכם?
בדיקת מצב פוליסה עוברת על הנתונים, התביעות והתנאים לפני שמאשרים. אם הבדיקה לא מוצאת ערך אמיתי, היא בחינם.
שאלות נפוצות
חייבים לאשר את ההעלאה?
לא בהכרח. זה תלוי בתנאי הפוליסה ובנתונים. במקרים רבים אפשר להקטין את ההעלאה, לשנות את המבנה או לצאת למכרז.
האם העובדים צריכים להסכים להעלאה?
בביטוח בריאות קבוצתי, חידוש לתקופה נוספת דורש בדרך כלל את הסכמת המבוטחים, למעט בתנאים מסוימים שקבעה הרגולציה. נבדוק איתכם מה חל אצלכם.
מה ההבדל בין יועץ לסוכן ביטוח?
סוכן מקבל עמלה מחברת הביטוח באחוזים מהפרמיה. לפי חוק חוזה הביטוח, יש מצבים שבהם רואים בסוכן את השלוח של חברת הביטוח. אנחנו בצד של הארגון: מקבלים שכר קבוע ממנו, לא מוכרים ביטוח ולא מרוויחים כשהפרמיה עולה.
כמה זמן לוקחת הבדיקה?
תלוי בזמן שלוקח לחברת הביטוח להעביר נתונים. לכן חשוב לפנות אלינו מיד כשהבקשה מגיעה, ולא סמוך לתאריך.
שיחת התייעצות, בלי התחייבות
השאירו פרטים ונחזור אליכם ביום העבודה הקרוב.
מה קורה אחרי שתשלחו
- נחזור אליכם ביום העבודה הקרוב.
- נקבע שיחה קצרה עם יועץ, בטלפון או בזום.
- תקבלו מאיתנו סיכום של המצב והצעה לדרך פעולה. בלי התחייבות.
להמשך קריאה
לארגונים
יועץ ביטוח בלתי תלוי או סוכן ביטוח: מה ההבדל, ולמה זה חשוב לארגון
שני בעלי מקצוע, שני מודלים של שכר ושני אינטרסים שונים. מה ארגון צריך לדעת לפני שהוא בוחר מי ילווה את הפוליסה.