למבוטחים
שב״ן או ביטוח קבוצתי: למי פונים קודם?
ההבדל בין הביטוח המשלים של קופת החולים לבין הפוליסה הקבוצתית, ואיך משתמשים בשניהם בלי לאבד כסף.
ביטוח בריאות קבוצתי לעובדים: המדריך למעסיק שמתחיל מאפס
ביטוח בריאות קבוצתי הוא אחת ההטבות שעובדים מעריכים יותר מכול, וגם אחת ההחלטות המורכבות שמעסיק מקבל. כאן תמצאו תשובות לשאלות שעולות בדרך, ואת מי שילווה אתכם בה: אנחנו יועצים מטעם הארגון, בשכר קבוע, מהשיחה הראשונה ועד שהעובד הראשון מקבל שירות.
- מאז 1996
- חברת הייעוץ הראשונה בישראל לביטוחים קבוצתיים
- שכר קבוע מהארגון, לא עמלה מחברת הביטוח
בקצרה: מה זה ביטוח בריאות קבוצתי?
ביטוח בריאות קבוצתי הוא פוליסה אחת שהארגון רוכש מחברת ביטוח עבור קבוצה של עובדים או חברים, ולעיתים גם לבני המשפחה שלהם. בעל הפוליסה הוא הארגון, והוא שקובע את הכיסויים, את מבנה המימון ואת תנאי ההצטרפות.
חברות הביטוח מציעות פוליסה קבוצתית לקבוצה של לפחות 50 אנשים בעלי מאפיין משותף, לתקופה שלא עולה על 5 שנים. ההצטרפות היא בדרך כלל בלי חיתום רפואי או בחיתום מקוצר, והפרמיה נמוכה בדרך כלל מפרמיה של פוליסה פרטית דומה.
מי שעוזב את הקבוצה זכאי בדרך כלל לרציפות: לעבור לפוליסה פרטית באותה חברת ביטוח בלי הצהרת בריאות ובלי תקופת אכשרה חדשה.
מה ההבדל בין ביטוח בריאות פרטי לקבוצתי
שני הביטוחים יכולים לכסות דברים דומים. ההבדל הוא מי קונה, מי קובע את התנאים ומה קורה לאורך הזמן.
| ביטוח פרטי | ביטוח קבוצתי | |
|---|---|---|
| מי קונה וקובע את התנאים | המבוטח עצמו | הארגון, בשביל כל הקבוצה |
| הצטרפות | לרוב עם הצהרת בריאות וחיתום רפואי | לרוב בלי חיתום, או בחיתום מקוצר |
| מחיר | לפי הגיל והמצב של כל מבוטח | בדרך כלל נמוך יותר בזכות כוח הקבוצה, לרוב לפי קבוצות גיל |
| תקופה | ממשיך כל עוד משלמים | עד 5 שנים, ואז הארגון מחליט אם לחדש ובאילו תנאים |
| כשעוזבים | לא רלוונטי | זכות לרציפות בפוליסה פרטית, בלי הצהרת בריאות |
| מי מלווה | סוכן או המבוטח לבד | הארגון, ואצלנו גם יועץ בלתי תלוי שעובד בשביל הארגון והעובדים |
הפרטים משתנים מפוליסה לפוליסה. מה שקובע הוא נוסח הפוליסה שהארגון חותם עליה.
למה ביטוח בריאות קבוצתי הוא הטבה שעובדים מרגישים
הטבה טובה היא כזו שעובד נזכר בה ביום שהוא צריך אותה. בביטוח בריאות זה קורה בניתוח, בתרופה יקרה או באבחנה קשה.
- כיסוי שלא תלוי במצב הבריאות
- עובד עם בעיה רפואית קיימת, שהיה מתקשה לקנות ביטוח פרטי, נכנס לפוליסה הקבוצתית בדרך כלל בלי חיתום.
- מחיר שעובד לבד לא יקבל
- קבוצה גדולה מקבלת תנאים שמבוטח יחיד לא מקבל. גם כשהעובד משתתף בתשלום, הוא משלם בדרך כלל פחות.
- המשפחה בפנים
- ברוב הפוליסות אפשר לצרף בני זוג וילדים, ולעיתים גם פנסיונרים, כך שההטבה מגיעה לכל הבית.
- גיוס ושימור
- בשוק עבודה תחרותי, ביטוח בריאות טוב הוא סיבה להצטרף לארגון ולהישאר בו, במיוחד בקרב עובדים ותיקים.
ההחלטות שמעסיק צריך לקבל לפני המכרז
לכל החלטה כאן יש מחיר והשלכה. אנחנו עוברים עליהן עם משאבי אנוש, הכספים וההנהלה לפני שפונים לחברת ביטוח אחת.
- מי משלם?
- הארגון, העובדים או שילוב. ההחלטה משפיעה על כמה עובדים יצטרפו, על המחיר לכל עובד ועל המיסוי.
- כולם או רק מי שרוצה?
- ההצטרפות היא וולונטרית, ומעסיק לא רשאי להתנות העסקה בהצטרפות. כשהארגון מממן ורוב העובדים בפנים, הקבוצה יציבה יותר והפרמיה צפויה יותר.
- מעל השב״ן או מהשקל הראשון?
- פוליסה שמשלימה את השב״ן של קופת החולים זולה יותר. פוליסה שמשלמת מהשקל הראשון נוחה יותר לעובד. צריך לבחור במודע.
- מי עוד בפנים?
- בני זוג, ילדים, פנסיונרים. כל קבוצה כזו משנה את מבנה הגילים, את המחיר ואת מה שהעובדים יקבלו.
- אילו פרקים?
- ניתוחים, תרופות שאינן בסל, השתלות, טיפולים מיוחדים, בדיקות ואבחון. כל פרק נוסף עולה כסף, וכדאי לדעת מה העובדים באמת צריכים.
- סוכן או יועץ?
- סוכן מקבל עמלה מחברת הביטוח באחוזים מהפרמיה. יועץ בלתי תלוי מקבל שכר מהארגון ולא מרוויח כשהפרמיה עולה.
כמה עולה ביטוח בריאות קבוצתי?
אין מחיר אחד. הפרמיה נקבעת במכרז, לפי הנתונים של הארגון ולפי המבנה שבוחרים. אחרי שיחת אפיון אפשר לבנות הערכה ראשונית לארגון שלכם. אלה הגורמים שקובעים את המחיר:
- מבנה הגילים של העובדים, ושל בני המשפחה אם הם מצטרפים.
- הפרקים שבפוליסה, ותקרות הכיסוי בכל פרק.
- האם הפוליסה מעל השב״ן או מהשקל הראשון, וגובה ההשתתפות העצמית.
- כמה מהעובדים מצטרפים בפועל, ומי משלם.
- התחרות במכרז: כמה חברות ביטוח מגישות הצעה על מפרט זהה.
- סעיפים שמחזירים כסף לארגון, כמו סעיף חלוקת רווחים כשהתביעות נמוכות מהצפוי.
מס, שווי וגילום: מה המעסיק צריך לבדוק
כשהמעסיק משלם עבור העובד את הפרמיה, התשלום נחשב בדרך כלל הטבה, וזוקפים אותה כשווי בתלוש השכר. העובד משלם עליה מס הכנסה ודמי ביטוח לאומי ובריאות, אלא אם המעסיק בוחר לגלם את המס ולשאת בו בעצמו.
גילום הוא החלטה של הארגון, מלא או חלקי, והוא מייקר את העלות למעסיק. העלות של הפרמיה, ושל הגילום אם יש, נרשמת בדרך כלל כהוצאת שכר של הארגון.
הכללים תלויים במבנה המימון ובמבנה הפוליסה, ולכן את ההחלטה הסופית מקבלים יחד עם רואה החשבון של הארגון. אנחנו מכינים את הנתונים לשיחה הזו, כדי שתדעו מה העלות האמיתית לפני שמחליטים.
מה מכוסה בדרך כלל, ומה לא
כל פוליסה שונה. אלה הפרקים הנפוצים, ומה שבדרך כלל נשאר בחוץ.
פרקים נפוצים
- ניתוחים בישראל ובחו״ל, כולל בחירת מנתח ובית חולים פרטי
- תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות
- השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל
- התייעצויות עם רופאים מומחים
- בדיקות אבחון מתקדמות
- שירותים אמבולטוריים, כמו פיזיותרפיה וטיפולים משלימים, לפי המבנה
מה בדרך כלל לא מכוסה
- טיפולים קוסמטיים שאינם רפואיים
- מה שכבר משולם על ידי סל הבריאות או השב״ן, בפוליסה שבנויה מעליהם
- טיפולים בתקופת האכשרה, אם נקבעה כזו
- החרגות שמופיעות בנוסח הפוליסה
הרשימה כללית. את הכיסוי המדויק בונים במכרז, ואחרי החתימה כל עובד רואה אותו באזור האישי שלו.
איך התהליך עובד, ומה התפקיד של כל אחד
אנחנו מובילים את התהליך מטעם הארגון. בכל שלב תדעו מה מצופה מכם ומה אנחנו עושים.
שיחת אפיון
- מה אתם עושים
- מספרים על הארגון, על העובדים ועל המטרה.
- מה אנחנו עושים
- מבינים את הצרכים, ממפים את מבנה העובדים ומציגים את ההחלטות שצריך לקבל.
בניית המפרט
- מה אתם עושים
- מחליטים על מימון, על היקף ההצטרפות ועל הפרקים.
- מה אנחנו עושים
- כותבים מפרט מקצועי אחד, שכל חברות הביטוח יגישו עליו הצעה.
מכרז ומשא ומתן
- מה אתם עושים
- מקבלים עדכונים ומאשרים כיוון.
- מה אנחנו עושים
- פונים לחברות הביטוח, משווים הצעות על אותו מפרט ומנהלים משא ומתן ישיר, בלי סוכן באמצע.
החלטה וחתימה
- מה אתם עושים
- בוחרים הצעה, על בסיס השוואה שקופה.
- מה אנחנו עושים
- בודקים את נוסח הפוליסה לפני החתימה ומעגנים סעיפים לטובת הארגון, כמו חלוקת רווחים.
הטמעה מול העובדים
- מה אתם עושים
- מודיעים לעובדים ומאשרים את לוח הזמנים.
- מה אנחנו עושים
- מסבירים לעובדים בשפה פשוטה, מקיימים מפגשי הסבר, מלווים את ההצטרפות הדיגיטלית ופותחים לכל עובד אזור אישי.
שירות שוטף
- מה אתם עושים
- מפנים אלינו עובדים עם שאלות.
- מה אנחנו עושים
- עונים לעובדים, מלווים תביעות מורכבות מול חברת הביטוח ומדווחים לארגון.
מעקב והכנה לחידוש
- מה אתם עושים
- מקבלים תמונת מצב תקופתית.
- מה אנחנו עושים
- עוקבים אחרי נתוני התביעות והפרמיה, ומכינים את הארגון לחידוש מבעוד מועד.
אחרי שיש פוליסה: איך העובדים מקבלים שירות
ביום שעובד צריך את הביטוח, הוא צריך תשובה ברורה ולא עוד טופס. כך זה עובד אצלנו.
- אזור אישי
- כל עובד נכנס עם תעודת זהות וקוד ב־SMS, ורואה מה מכוסה, איך מגישים תביעה ומי בני המשפחה בפוליסה.
- טלפון ווואטסאפ למשרד
- שאלה על הכיסוי, תביעה שנתקעה או פשוט לא ברור מה לעשות: מתקשרים אלינו, ואנחנו מכוונים.
- ליווי במקרים מורכבים
- כשתביעה נדחית או מתעכבת, אנחנו בודקים אותה מול תנאי הפוליסה ומלווים את העובד מול חברת הביטוח.
- עדכון לארגון
- משאבי אנוש מקבלים תמונה של מה שקורה: שאלות חוזרות, נקודות תקיעה, ומה כדאי לשפר בחידוש.
צ׳קליסט לפני שמחליטים
מה צריך לדעת
- ביטוח בריאות קבוצתי בא בנוסף לשב״ן של קופת החולים. פוליסה טובה בנויה כך שלא תשלמו פעמיים על אותו כיסוי.
- ביטוח קבוצתי נקנה במכרז. מי שכותב את המפרט קובע מה יכוסה ובאיזה מחיר, ולכן כדאי שזה יהיה מי שעובד בשבילכם, ולא מי שמקבל עמלה מחברת הביטוח.
- צריך להחליט מי משלם: הארגון, העובדים או שילוב. זה משפיע על כמה עובדים יצטרפו, על המחיר ועל המיסוי. את המיסוי בודקים עם רואה החשבון של הארגון.
- כשרק מי שצריך את הכיסוי מצטרף, הפרמיה נוטה לעלות עם השנים. הצטרפות של כולם יוצרת קבוצה יציבה יותר.
מה לבקש
- פירוט של הפרקים, כמו ניתוחים, תרופות שאינן בסל, השתלות, טיפולים מיוחדים ובדיקות, ומה עולה כל פרק.
- הצעות מכמה חברות ביטוח על מפרט זהה, כדי להשוות מחיר ותנאים ולא ניסוחים.
- את נוסח הפוליסה המלא, לא רק תקציר, לפני שמחליטים.
- סעיף חלוקת רווחים: מה חוזר לארגון כשהתביעות נמוכות מהצפוי.
מה לבדוק
- האם בני משפחה ופנסיונרים יוכלו להצטרף, ובאיזה מחיר.
- מי זכאי להצטרף: עובדים, בני זוג, ילדים ופנסיונרים.
- מה קורה למי שעוזב את הארגון או יוצא לפנסיה, והאם הוא יכול להמשיך בכיסוי.
- מי ייתן שירות לעובדים אחרי החתימה, כשמגיעה התביעה הראשונה.
שאלות נפוצות
מאיזה גודל ארגון אפשר לעשות ביטוח בריאות קבוצתי?
חברות הביטוח מציעות פוליסה קבוצתית לקבוצה של לפחות 50 אנשים בעלי מאפיין משותף, כמו עובדי אותו ארגון. ההיקף שבו פוליסה קבוצתית משתלמת תלוי במבנה הארגון, ונבדוק אותו איתכם בשיחת האפיון.
כמה זמן לוקח להקים פוליסה ראשונה?
אפיון, מכרז, משא ומתן והטמעה לוקחים בדרך כלל כמה חודשים. כדאי להתחיל מוקדם, במיוחד אם יש תאריך יעד כמו תחילת שנה.
האם אפשר לחייב עובדים להצטרף?
לא. ההצטרפות היא וולונטרית, ומעסיק לא רשאי להתנות העסקה בהצטרפות לביטוח. כשהארגון מממן את הפוליסה, רוב העובדים בוחרים להצטרף.
מה קורה לעובד שעוזב את הארגון?
בדרך כלל הוא זכאי לרציפות: לעבור לפוליסה פרטית באותה חברת ביטוח בלי הצהרת בריאות ובלי תקופת אכשרה. הפרמיה בפוליסה הפרטית בדרך כלל גבוהה יותר.
האם הפרמיה שהמעסיק משלם חייבת במס לעובד?
בדרך כלל כן: התשלום נזקף כשווי בתלוש. המעסיק יכול לבחור לגלם את המס. את ההחלטה מקבלים עם רואה החשבון של הארגון, ואנחנו מכינים את הנתונים.
מה ההבדל בין יועץ לסוכן ביטוח?
סוכן מקבל עמלה מחברת הביטוח באחוזים מהפרמיה. לפי חוק חוזה הביטוח, יש מצבים שבהם רואים בסוכן את השלוח של חברת הביטוח. אנחנו בצד של הארגון: מקבלים שכר קבוע ממנו, לא מוכרים ביטוח ולא מרוויחים כשהפרמיה עולה.
מה קורה בסוף תקופת הפוליסה?
פוליסה קבוצתית נרכשת לתקופה של עד 5 שנים. לקראת הסוף הארגון מחליט אם לחדש ובאילו תנאים. אנחנו מכינים את החידוש מבעוד מועד, על בסיס נתוני התביעות.
שיחת התייעצות, בלי התחייבות
השאירו פרטים ונחזור אליכם ביום העבודה הקרוב.
מה קורה אחרי שתשלחו
- נחזור אליכם ביום העבודה הקרוב.
- נקבע שיחת אפיון קצרה עם יועץ.
- תקבלו מאיתנו סיכום של ההחלטות שעל השולחן והצעה לדרך פעולה. בלי התחייבות.
להמשך קריאה
לארגונים
יועץ ביטוח בלתי תלוי או סוכן ביטוח: מה ההבדל, ולמה זה חשוב לארגון
שני בעלי מקצוע, שני מודלים של שכר ושני אינטרסים שונים. מה ארגון צריך לדעת לפני שהוא בוחר מי ילווה את הפוליסה.