המכתב כתוב בשפה של חברת הביטוח, ויש בו תאריך. בעמוד הזה תבינו מה כתוב בו, אילו שאלות לשלוח בחזרה ומה האפשרויות של הארגון. ואם תרצו, נבדוק את הבקשה בשבילכם.
מכתב התאמת פרמיה הוא בקשה של חברת הביטוח להעלות את המחיר באמצע תקופת הפוליסה, בדרך כלל על סמך נתוני התביעות של העובדים שלכם. זו תחילתו של משא ומתן, ומי שמחזיק בנתונים מנהל אותו טוב יותר.
לכל מונח יש הסבר פשוט ושאלה אחת לשלוח בחזרה. אספו את השאלות שרלוונטיות לכם, ותקבלו הודעה מוכנה לחברת הביטוח.
18 מונחים שמופיעים במכתבי התאמה
המונחים שמסבירים מה קרה, לפי חברת הביטוח.
יכול להופיע גם כ: Loss Ratio · יחס נזק · LR
כמה מכל שקל פרמיה חזר לעובדים כתביעות. יחס של 0.9 אומר שמכל שקל ששולם, 90 אגורות חזרו בתביעות. זה המספר שרוב המכתבים נשענים עליו.
על איזו תקופה חושב היחס? האם הוא כולל רק תביעות ששולמו, או גם הערכות לתביעות עתידיות?
יכול להופיע גם כ: ניסיון התביעות של הקבוצה · Claims Experience
התביעות שהעובדים שלכם הגישו בפועל, בתקופה מסוימת. זה הבסיס לכל חישוב של העלאה.
אפשר לקבל את הנתונים לפי פרק בפוליסה ולפי שנה, ולא רק מספר אחד מסכם?
יכול להופיע גם כ: תביעות חריגות · תביעות קטסטרופליות · Large Claims
מקרים בודדים ויקרים, כמו השתלה או תרופה יקרה שאינה בסל. מקרה אחד כזה יכול להקפיץ את הנתונים של שנה שלמה, גם אם הוא לא צפוי לחזור.
מה היה יחס התביעות בלי התביעות הגדולות? כמה מההעלאה נובעת מהן?
יכול להופיע גם כ: IBNR · עתודה לתביעות · רזרבה
הערכה של חברת הביטוח לתביעות שכבר קרו אבל עוד לא הוגשו. זה לא כסף ששולם. זו תחזית, ולפעמים היא חלק גדול מהחישוב.
כמה מהסכום בחישוב הוא הערכה ולא תשלום בפועל, ולפי מה היא נקבעה?
יכול להופיע גם כ: טרנד · התייקרות שירותי רפואה · Medical Trend
ההנחה של חברת הביטוח שהרפואה תתייקר: תרופות חדשות, טכנולוגיות, מחירי ניתוחים. היא מוסיפה אחוז לכל השוק, לא רק אליכם.
איזה אחוז מגמה הונח בחישוב, ועל מה הוא מבוסס?
יכול להופיע גם כ: שינוי בהרכב הקבוצה · שינוי דמוגרפי
כשממוצע הגילים בקבוצה עולה, השימוש בביטוח עולה. זה טיעון נפוץ, וקל לבדוק אותו מול הנתונים.
מה הייתה התפלגות הגילים כשהפוליסה התחילה, ומה היא היום?
יכול להופיע גם כ: Credibility · משקל הניסיון · שקלול ניסיון
בקבוצה קטנה, שנה רעה אחת לא מלמדת הרבה. לכן חברת הביטוח משקללת את הניסיון שלכם עם ניסיון כללי. השאלה היא כמה משקל קיבל כל אחד מהם.
איזה משקל קיבל הניסיון של הקבוצה שלנו בחישוב, ואיזה משקל קיבל הניסיון הכללי?
יכול להופיע גם כ: העמסת הוצאות · Expense Loading · דמי ניהול
החלק בפרמיה שלא הולך לתביעות: הוצאות של חברת הביטוח, עמלת הסוכן ורווח. כשהפרמיה עולה, גם הסכום הזה גדל.
מה שיעור ההוצאות והעמלות בפרמיה, והאם הוא משתנה עם ההעלאה?
המונחים שמתארים את השינוי עצמו.
יכול להופיע גם כ: עדכון תעריף · Re-rating · התאמת דמי ביטוח
שינוי מחיר במהלך תקופת הפוליסה, לפי סעיף שכתוב בה. הסעיף קובע מתי מותר לבחון את המחיר, לפי מה ועד כמה.
לפי איזה סעיף בפוליסה מבוקשת ההתאמה, ומה בדיוק הסעיף הזה מתיר?
יכול להופיע גם כ: הצמדה · מדד המחירים לצרכן
עדכון אוטומטי לפי מדד המחירים, שקבוע בפוליסה ולא דורש נימוק. זה משהו אחר מהתאמת פרמיה. אם במכתב יש רק הצמדה, אין על מה לנהל משא ומתן.
כמה מהשינוי הוא הצמדה למדד, וכמה הוא העלאה בפועל?
יכול להופיע גם כ: תקופת עדכון · מועד התאמה
התאריך שבו הפוליסה מאפשרת לבחון את המחיר, למשל אחרי מספר חודשים מתחילת ההסכם. בקשה שמגיעה לפני המועד, או על תקופה אחרת, ראויה לשאלה.
האם הבקשה מגיעה במועד שנקבע בפוליסה, ועל איזו תקופת נתונים היא מבוססת?
יכול להופיע גם כ: שיעור מרבי · לא יותר מ־
בחלק מהפוליסות כתוב עד כמה מותר להעלות בכל התאמה. אם יש תקרה, ההעלאה לא יכולה לעבור אותה, גם אם הנתונים גרועים יותר.
האם יש בפוליסה תקרה להתאמה, והאם הבקשה עומדת בה?
יכול להופיע גם כ: הפחתת כיסויים · שינוי תנאים
לפעמים חברת הביטוח מציעה להוריד או לצמצם כיסוי במקום להעלות מחיר. זה יכול להיות פתרון טוב, ויכול גם לפגוע בדיוק במה שהעובדים צריכים.
באילו פרקים מוצע השינוי, וכמה תביעות היו בהם בפועל?
מונחים שלא תמיד מופיעים במכתב, אבל שווה להכיר.
יכול להופיע גם כ: השתתפות ברווחים · החזר רווחים
סעיף שמחזיר לארגון חלק מהרווח של חברת הביטוח כשהתביעות נמוכות מהצפוי. בפוליסות שאנחנו מלווים, ארגונים קיבלו דרכו מיליוני שקלים בחזרה. אם יש סעיף כזה, צריך לבדוק שהוא חושב נכון בשנים הטובות.
האם יש בפוליסה סעיף חלוקת רווחים, ומה היו ההתחשבנויות לפיו עד היום?
יכול להופיע גם כ: הפחתת פרמיה
סעיף שמאפשר גם להוריד את הפרמיה כשהנתונים טובים. זה סעיף חריג מאוד בענף, ובחלק מהפוליסות שאנחנו מלווים הצלחנו לעגן אותו.
אם יש סעיף שמעלה מחיר כשהנתונים רעים, למה אין סעיף שמוריד אותו כשהם טובים?
יכול להופיע גם כ: הסכמה מפורשת · הסכמה פוזיטיבית
בביטוח בריאות קבוצתי, יש מצבים שבהם שינוי במחיר או חידוש מחייבים הודעה לעובדים או את הסכמתם המפורשת, במיוחד כשהם משלמים חלק מהפרמיה. מה בדיוק חל עליכם תלוי בנוסח הפוליסה ובכללי הרגולציה.
האם ההעלאה מחייבת הודעה לעובדים או את הסכמתם, ומי אחראי לתהליך?
יכול להופיע גם כ: דוח שנתי לבעל הפוליסה · דוח ניסיון
סיכום של הפרמיות ששולמו והתביעות ששולמו בתקופה. זה המסמך שממנו אפשר לבדוק את המכתב. כדאי לבקש אותו לפני כל החלטה.
אפשר לקבל את דוח ההתחשבנות המלא לכל תקופת הפוליסה עד היום?
יכול להופיע גם כ: יציאה לשוק · השוואת הצעות
בקשת הצעות מכמה חברות ביטוח על מפרט זהה. ההשוואה מראה אם המחיר החדש סביר. האפשרות לצאת למכרז באמצע תקופה תלויה בתנאי היציאה שבפוליסה.
מה תנאי היציאה מהפוליסה לפני סוף התקופה, ומתי היא מסתיימת?
שלחו לנו את המכתב. נגיד לכם מה חסר בו ומה כדאי לבקש, לפני שאתם עונים לחברת הביטוח.
לארגון יש יותר אפשרויות ממה שהמכתב מרמז. ענו על חמש שאלות קצרות, ונסדר את האפשרויות לפי המצב שלכם, עם ההסבר למה כל אחת רלוונטית.
לפני כל החלטה: נתוני תביעות לפי פרק ושנה, החישוב המלא, ההפרדה בין תביעות גדולות לשוטף, ודוח ההתחשבנות.
להראות לחברת הביטוח איפה החישוב לא מחזיק: תביעה גדולה שלא תחזור, הערכה מנופחת לתביעות שלא דווחו, משקל גבוה מדי לשנה אחת.
אם יש בפוליסה סעיף חלוקת רווחים, לבדוק שבשנים הטובות הכסף חושב והוחזר כמו שצריך.
התאמה של השתתפות עצמית, תקרות, רבדים או פרקים שכמעט לא משתמשים בהם, כדי להקטין את ההעלאה.
להסכים לחלק מההעלאה עכשיו, ולשאר בהדרגה.
להחליט מי מודיע, מתי ומה, ולבדוק אם נדרשת הסכמה של העובדים לשינוי.
לבקש הצעות מחברות ביטוח אחרות על מפרט זהה, כדי לדעת אם המחיר החדש סביר.
לפעמים ההעלאה נכונה: הקבוצה השתנתה, השימוש עלה, והמחיר משקף את זה. גם אז כדאי לאשר אחרי בדיקה ולא לפניה.
לבקש מחברת הביטוח זמן לבדוק את הנתונים לפני שההעלאה נכנסת לתוקף.
בדיקת מצב פוליסה עוברת על הנתונים, החישוב והתנאים, ומגיעה עם המלצה ברורה. שכר קבוע. אם הבדיקה לא מוצאת ערך אמיתי, היא בחינם.
לא בהכרח. זה תלוי בסעיף שעליו נשענת הבקשה ובנתונים. במקרים רבים אפשר להקטין אותה, לפרוס אותה, לשנות את המבנה או להשוות מול השוק. לפעמים היא מוצדקת, ואז כדאי לאשר אחרי בדיקה.
הצמדה למדד מתעדכנת אוטומטית ולא דורשת נימוק. התאמת פרמיה נשענת על נתוני התביעות ועל סעיף בפוליסה. אם המכתב מדבר על יחס תביעות או על ניסיון תביעתי, זו התאמה.
יש מצבים שבהם שינוי בביטוח בריאות קבוצתי מחייב הודעה לעובדים או את הסכמתם, במיוחד כשהם משלמים. מה חל עליכם תלוי בנוסח הפוליסה ובכללי הרגולציה. כדאי לבדוק לפני שמודיעים.
סוכן מקבל עמלה מחברת הביטוח, באחוזים מהפרמיה, ולכן ההכנסה שלו עולה כשהפרמיה עולה. לפי חוק חוזה הביטוח, יש מצבים שבהם רואים בסוכן את השלוח של חברת הביטוח. אנחנו בצד של הארגון: מקבלים שכר קבוע ממנו, ולא מרוויחים מההעלאה.
שכר קבוע מהארגון, לא אחוז מהפרמיה. אם בדיקת מצב הפוליסה לא מוצאת ערך אמיתי, היא בחינם.
השאירו פרטים ונחזור אליכם ביום העבודה הקרוב. נבקש את המכתב במייל, ולא דרך הטופס, כדי שלא יעבור כאן מידע רגיש.
